個人情報が記載された書類の誤交付について

　このたび、当センターにおいて、患者さんの個人情報が記載された書類（処方せん）を誤交付するという事案が発生しました。

　このような事態を招きましたことをお詫び申し上げますとともに、再発防止に取り組んでまいります。

１．書類に記載されていた個人情報

• 　患者さんの氏名、診療科、処方内容等

２．事案の経過

　令和6年4月12日（金）

　患者Ａよりセンターに患者Ｂの書類が混入していたとの電話連絡があり、誤送付が発覚した。この申出を受け確認したところ、4月11日（木）に医師が患者Ａの書類を印刷し、患者Ｂの書類が混入していることに気付かず、患者Ａに交付するよう看護師に手渡した。４月１２日（金）に看護師が封入前に内容の確認を怠り、誤って患者Ｂの書類を一緒に封入し、患者Ａに交付したことが判明した。

　看護師の上長が患者Ａへ謝罪の上、患者Ａの自宅に赴き、患者Ｂの書類を回収した。

　看護師の上長が患者Ｂに経緯を説明し、謝罪を行った。

３．誤交付の原因

• 　・医師が患者Ａの書類を印刷し、看護師に手渡す前に書類の確認を怠り、患者Ｂの書類が混入していることに気付かなかったため。
• 　・看護師が封入前に内容の確認を怠ったため。

４．再発防止策

• 　・ 医師は作成した書類に誤りがないかを確認するとともに書類の交付依頼を行う際は、書類を手渡した者と一緒に混入等がないかを確認すること、書類を交付する者は、交付する書類の枚数を確認し、書類の氏名に誤りがないかの確認を徹底するよう周知した。
• 　・ センター職員に対して、個人情報を適正に取り扱うよう、改めて周知徹底した。