肝胆膵内科

最新の医学的知見に基づいた、質のよい医療の提供を心がけています。

肝胆膵内科では、肝臓、膵臓、胆のう、胆管などの肝胆膵領域悪性腫瘍の診断と治療を専門的に行う診療科です。肝がんの治療では、ラジオ波焼灼療法（RFA）、新規治療薬による分子標的治療、他診療科と連携しての動脈塞栓術（TACE）、放射線治療なども行っています。
難治がんである膵胆道がんに関しては、病理診断を含む内視鏡検査、切除不能がんに対する抗がん剤治療、がんに伴う胆管狭窄や消化管閉塞に対する内視鏡治療を全て肝胆膵内科で担当しており、患者さんにとって最善の治療をスムーズに提供出来るように心がけています。

また膵臓がんの早期診断システム構築のため、膵臓に特化した体外式腹部超⾳波検査（膵精密超⾳波検査）を⽤いて、膵がんの⾼危険群の⽅を対象に定期健診（膵がん検診）を実施しています。詳細は肝胆膵内科膵検診室のホームページをご覧ください。

当センターでは毎月第3水曜日の午後2時30分から定期的に膵がん教室を開催しています。膵がん教室では、膵がんの治療中の患者さんへ、さまざまな情報を提供しています。院外で治療中の患者さんやご家族も、事前予約なしで参加していただくことが可能です。詳細は、当センターホームページをご参照ください。

主要疾患

肝臓、膵臓、胆のう・胆管の悪性腫瘍

治療ポリシー

○常に患者さんに対して、最新の医学的知見に基づいた質の良い医療を提供することをポリシーとしています。
○患者さんの生存期間を延長し、生活の質（QOL）を改善できる治療を目指します。
○新規薬剤の臨床試験にも積極的に参加し、新しい治療の可能性を追求します。

主な検査・治療について

• 肝がん
• 膵胆道がん
• 膵精密超音波検査・
  膵がん検診について

肝がん

肝がんおよび肝腫瘍について、超音波検査やCT検査、MRI検査を用い、正確な病期の診断に努めています。肝がんと診断した場合、全身状態や肝予備能、腫瘍の個数や大きさ、肝臓外への転移の有無などにより、治療方針を決定します。以下に、当科におけるそれぞれの病期の診療コンセプトをお示しします。

ウイルス性肝炎（B 型肝炎、C 型肝炎）

診断のためにエコーを用い、肝腫瘍生検を行っています。2020 年度は当科では約 130 例生検を行いました。当院では検体を採取する際に、細胞検査士が同席しています。ベッドサイドで細胞診断士が採取した検体を評価し、適切に採取できていることを確認し、処置を行っています。転移性肝腫瘍の治療は、主科（主治医）と相談し、局所治療の適応などを検討します。

肝障害

当院では、多科にわたり、さまざまな抗がん剤治療を行っています。使用する薬剤は従来の殺細胞性抗がん剤だけではなく、免疫療法や分子標的治療、抗体治療、ホルモン治療などが行われ、副作用も様々です。当科では、当院で抗がん剤治療を受けられた患者さんの肝機能障害について、全般的に診療を行っています。

膵胆道がん

膵胆道がんに関しては、病理診断を含む内視鏡検査、がんに伴う胆管狭窄や消化管閉塞に対する内視鏡治療、切除不能がんに対する抗がん剤治療を全て肝胆膵内科で担当しており、患者さんにとって最善の治療をスムーズに提供出来るように心がけています。

病理診断を含む内視鏡検査

観察目的の超音波内視鏡は年間約 500 件、超音波内視鏡下穿刺吸引生検(EUS-FNA)は年間約280件行っています。適宜、内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)も行い、出来るだけ安全で正確な病理診断を行います。
2018 年 12 月よりマイクロサテライト不安定性（MSI）検査、2019 年 6 月よりがん遺伝子パネル検査が保険承認となり、肝胆膵領域がんにおいては、病理診断だけでなく、遺伝子関連の検査を見据えた病理検体の採取が重要となっています。
他臓器がんと比べて膵胆道がんでの検体採取は困難とされていますが、当院では病理部とも協力しながら、がん遺伝子パネル検査を含む遺伝子検査が出来るだけ高確率に施行できるように取り組んでいます。
具体的な処置の内容については、内視鏡センターのホームページをご覧ください。

胆管狭窄や消化管閉塞に対する内視鏡治療

内視鏡的胆道ドレナージ術、超音波内視鏡下ドレナージ術、胃・十二指腸ステント留置術などの内視鏡処置を適切に施行しています。
具体的な処置の内容については、内視鏡センターのホームページをご覧ください。

胆膵切除不能がんに対する診療方針

手術のできない進行膵胆道がん症例に対しては、患者さんの状態に合った最善の診療方針をご提案出来るよう取り組んでいます。膵がん・胆道がんの抗がん剤治療(化学療法)は、近年の遺伝子診療に基づく治療も含め、着実に進歩を続けています。切除不能局所進行膵がんでは化学療法と放射線療法を組み合わせた治療(化学放射線療法)も適宜検討しています。

切除不能局所進行膵がんに対する治療

切除不能局所進行膵がんに対する治療は、適切な病期診断後に速やかに治療を開始します。近年は、多剤併用療法による化学療法によって生存期間の延長を認めていますが、当科では放射線治療の適応症例に関しては、積極的に化学放射線療法を組み合わせた集学的治療を行い、放射線腫瘍科の先生方のご協力を頂きながら治療成績のさらなる向上を図っています。放射線治療は VMAT(強度変調回転治療)を用い、より高精度な照射を行っています。腫瘍縮小効果が得られた患者さんについては、消化器外科の先生方と協議しながら、Conversion surgery（元々切除不能と判断されていた病変が縮小することにより、膵切除術が行えるようになること）の可能性を模索しています。切除不能局所進行膵がんと診断されても、化学療法・化学放射線療法により腫瘍縮小が得られたため Conversion Surgery が可能となった症例も経験しています。（写真）

図 Conversion surgery し得た、切除不能局所進行膵がんの一例

 

図 放射線治療（VMAT）の線量分布図

遺伝子診療に関する取り組み

近年、肝胆膵領域がんにおいても、遺伝子関連の検査が行えるようになりました。2018 年 12 月よりマイクロサテライト不安定性（MSI）検査、2019 年 6 月よりがん遺伝子パネル検査が保険承認となり、これらの検査では癌の組織診検体を用いて遺伝子検査を施行しています。採血を用いて行う遺伝子検査もあります。胆膵がん領域では MSI 検査の陽性例は 2-3％と少ないですが、陽性例では免疫チェックポイント阻害剤であるぺムブロリズマブが奏功する症例があります。（写真）

図 MSI-high 膵がんの一例

 

肝胆膵領域がんに対しても、遺伝子診療部と連携してがん遺伝子パネル検査を施行しています（令和 2 年度： 94 例）。胆膵がん領域でのがん遺伝子パネル検査は治験の検索の他、固形がんとしての免疫チェックポイント阻害剤や NTRK 阻害剤の適応、膵がんに対する PARP 阻害剤（オラパリブ）の適応、胆道がんに対する FGFR 阻害剤（ペミガチニブ）の適応の検討などの治療選択に重要であると考え、検査結果に基づいた個別化治療につながるように積極的に取り組んでいます。がん遺伝子パネル検査についての詳細をお知りになりたい方はがん情報サービスのホームページをご覧下さい。

神経内分泌腫瘍(NEN)などの希少がん

希少がんである神経内分泌腫瘍(NEN)に対する診断・治療に関しても積極的に取り組んでいます。当センターは、多くの NEN の患者さんの診療を行っている全国でも有数の施設で、当科では肝胆膵領域の NEN の患者さんの診療（診断～治療まで）を行っています。
治療は、多診療科が参加する院内 NEN カンファレンスで、一人一人の患者さんの病状を共有し、ガイドラインや経験にのっとった最善の治療を行っています。日本神経内分泌腫瘍研究会や日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）の臨床試験にも参加しています。NEN に関するお問い合わせは、希少がんセンターのホームページをご覧下さい。

図 小さな膵腫瘤に対する超音波内視鏡下穿刺吸引生検(EUS-FNA)により、神経内分泌腫瘍(NEN)と病理診断できた症例

十二指腸乳頭部腫瘍

十二指腸乳頭部腫瘍に対する外科的切除（膵頭十二指腸切除術）は確実な切除が期待できる反面、術中・術後合併症のリスクが懸念されます。そのため、内視鏡適応となる患者さんに対しては消化管内科の先生方と協力して積極的に内視鏡治療(内視鏡的十二指腸乳頭切除術)を行っており(写真)、全国有数の治療実績があります(2021 年 3 月までの内視鏡的十二指腸乳頭切除術施行件数：83 例)。

図 広範囲の十二指腸乳頭部腺腫に対して内視鏡治療を行い、遺残なく切除しえた症例

膵精密超音波検査・膵がん検診について

難治がんである膵がんの早期診断システムの構築にも取り組んでいます。2020 年 4 月からは肝胆膵内科膵検診室にて検診部消化器検診科の膵がん検診を引継ぎ、膵臓に特化した体外式腹部超音波検査（膵精密超音波検査）を用い、膵がんの高危険群の方を対象に定期検査を実施しています。1998 年 5 月の開始以降、2021 年 3 月末までに大阪府内の健診施設などからのご紹介で膵スクリーニングとして、12,600 名余の方が受診されています。又、経過観察としてのべ 28,400件実施しています。
膵がん検診は、膵精密超音波検査を用いたシステムであり、日本では当センターだけで実施しています。膵精密超音波検査は、通常の超音波検査の 1.5 倍～2 倍の病変検出感度を持っており、本システムでの膵がんの診断は、50％以上がステージの 0～1 と膵がんの早期診断を可能にしています。詳細は肝胆膵内科膵検診室のホームページをご覧ください。

主要検査

超音波内視鏡検査（EUS）、超音波内視鏡下穿刺吸引生検（EUS-FNA）、内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）、超音波下穿刺吸引生検（US-FNA）、造影超音波検査（CEUS）など

治験情報

治験参加をご希望もしくは検討されている場合には、かかりつけ医からの紹介が必要です。治験には、さまざまな条件や参加人数の制限などがあるため、必ずしもご希望に沿えないこともあります。その場合には、保険診療で認められた標準治療を行うことになります。

治験とは

医薬品の臨床試験の実施に関する基準（厚生省令第 28 号）を遵守し、厚生労働省から新しい薬
の製造の承認を得るために、人における安全性や有効性を調べる臨床試験のこと。

リーダー候補の医師養成

当科では、各分野のリーダーになれる医師の育成に力を入れています。後期研修もしくは終了時点で、肝胆膵領域の医療を集中的にトレーニングしたいと考えている若い医師の方、ぜひ当院当センタ―のプログラムでの研修をお勧めします。
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診療実績

学会認定

● 日本内科学会教育関連病院
● 日本消化器病学会認定指導施設
● 日本消化器内視鏡認定指導施設
● 日本肝臓学会認定施設
● 日本超音波医学会認定超音波専門医研修基幹施設
● 日本臨床腫瘍学会認定研修施設
● 日本膵臓学会認定指導医制度 指導施設
● 日本胆道学会認定指導医制度 指導施設
● 日本臨床細胞学会認定施設