海外の医療機関情報でのセカンドオピニオン

申し込み方法　＊窓口申し込みのみ

　■受付時間

　月曜日〜金曜日　午前10時〜12時（土・日祝日　年末年始を除く）

　■受付場所

　1階　相談支援センター（６番窓口）

申し込みの流れ

• 1

  ＜ご準備いただくもの＞

  • 様式1：セカンドオピニオン申込書（患者記入用）＜2025年1月更新＞
  • 様式1：セカンドオピニオン申込書（患者記入用）記入例＜2025年1月更新＞
  • 様式8：海外の医療機関情報でのセカンドオピニオン申込みに係る同意書
  • 様式9：翻訳書類でのセカンドオピニオン対応に係る誓約書
  • ・申込者の方の身分証明書（パスポート、在留カード、健康保険証等）のコピー
  • ・（任意）　医療コーディネーターを介す場合、外務省登録番号がわかる書類
  • ・診療情報提供書（紹介状）　※原本と翻訳資料
  • ・検査データ（血液検査データ、病理検査所見、画像所見、内視鏡所見など）　※原本と翻訳資料
  • ・画像データ（CD-Rなど）
  • ・申込受付判断料（27,280円）

   

  ＜申込者が患者さんご本人でない場合に必要なもの＞

  • 様式３：セカンドオピニオン代理申し込み同意書
  • 様式３：セカンドオピニオン代理申し込み同意書　記入例

   

  ＜必要に応じてご準備いただくもの＞

  • ・頭頸部領域のがんの方：治療前後の喉頭内視鏡写真や口腔内写真（あれば）
  • ・腫瘍内科で（胃がん、大腸がんなど消化器がんの化学療法について）セカンドオピニオンを受ける方：
    • 様式４：腫瘍内科情報シート（主治医の先生がご記入ください）

• 2

  当センター１階「相談支援センター」（6番窓口）へ、ご準備した資料を持参してお申し込みください。

• 3

  受入決定の判断
  受入の判断まで1週間ほどかかります。

• 4

  面談日時の連絡

  ※面談日時の決定まで数日～1週間ほどかかります。
  ※セカンドオピニオンの面談日は、受入決定の判断から10～14日で入りますが、診療科や担当医の都合で、それ以上かかる場合があります。

• 5

  面談当日

  面談当日は、予約時間の２０分前までに当センター１階「相談支援センター」（６番窓口）へお越しください。
  ※時間厳守

  ＜ご持参いただくもの＞

  • ・面談を受けられるすべての方の身分証明書（パスポート、在留カード、健康保険証等）
  • 様式５：面談者リスト　※患者さんご本人とご家族が面談を受ける場合
  • 様式５：面談者リスト　記入例
  • 様式６：同意書　※ご家族のみで面談を受ける場合
  • 様式６：同意書　記入例

  ※様式５または様式６はいずれかをご持参ください。

  ※面談当日は医療通訳サービス（無料）を使用させていただきます。

   

  セカンドオピニオン面談を実施し、その内容を記載したセカンドオピニオン情報提供用紙（患者様用・医療機関用）をお渡しします。
  ※日本語で作成いたします。