インターネットによる初診申し込み

申し込みフォームの入力のみでは、予約の完了とはなりません。
申し込み内容を確認後、翌々営業日までに、担当者からご指定の電話番号にお電話させていただきます。

※外国人患者さんの受診について、申し込みの前にこちらをご覧ください

  • 入力
  • 確認
  • 完了

受診希望される患者さまの情報をご入力ください。

お名前必須

フリガナ必須

生年月日必須

ご住所必須

性別必須
当センターの受診歴必須

※ありの場合、患者番号(診察券のカルテNo)をご記入ください

がんと診断された、またはがんの疑いがあると診断された部位をご記入ください必須

折り返しの連絡先(電話番号)必須

連絡を受ける方必須

※ご本人でない場合、連絡を受ける方のお名前をご記入ください

電話連絡を希望する時間帯必須
メールアドレス必須

個人情報保護方針及び利用目的、をご確認の上、
「同意する」にチェックをしてから「確認する」ボタンを押してください


関連サイト

センター
広報誌

総合受付06-6945-1181 月曜日~金曜日(祝日除く) 午前9時~午後5時30分