院内感染対策のための指針
院内感染対策のための指針
当センターは、患者及び職員に対する院内感染対策の検討、安全な医療環境の提供を組織的に行うため、次のとおり指針を定める。
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1. 院内感染対策に関する基本的考え方
院内感染対策では、院内感染の発生を未然に防止すること、発生した感染が拡大しないように制御することが重要である。大阪国際がんセンターにおける院内感染対策は、当センターに出入りするすべての人々を対象とし、医療の質の確保、医療安全対策の一環として位置付ける。そして、患者及び職員に対する院内感染対策の推進、安全な医療環境の提供を組織的に行うため、本指針を定める。 -
2. 院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項
病院長の諮問機関として感染対策委員会と実践機関として日常業務を行う感染症センターを設置する。感染症センターのメンバーの一部又は全員が感染対策委員会の構成員の一部となる。各部署より所属長が任命する感染対策担当者を選出し感染症センターとの連携を図る。-
(1) 感染対策委員会
感染対策委員会は、副院長を委員長とし、以下の任務を行う。
ア 病院長の注意喚起
イ 感染症およびその対策上の問題点に関する報告書の検討
ウ 集団発生（アウトブレイク）対策の検討
エ 予算有効活用への助言
オ 感染対策の戦略に対する助言と確認
カ 感染症センターへの助言と支援
キ 教育推進
ク 各分野間の交流促進 -
(2) 感染症センター
感染症センターは、感染症センター長をチームリーダーとし、以下の任務を行う。センター内には、医師、看護師、薬剤師及び細菌検査技師の4職種から構成される感染対策チーム（Infection Control Team: ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team: AST）を設ける。
ア 年間計画の作成と病院長への報告
イ 年間計画の実行とアウトカム評価
ウ 年間予算計画の作成と交渉
エ 定期的な病棟ラウンド
オ 対象限定サーベイランス
カ サーベイランス結果の感染対策委員会、現場への報告
キ 集団発生（アウトブレイク）の防止と発生時の早期特定および制圧
ク 現場への介入（教育的介入、設備備品的介入）
ケ 感染対策マニュアルの作成
コ 職業感染防止と針刺し・粘膜曝露事例等への対応
サ 結核、MRSAなど多剤耐性菌の交差感染防止
シ 地域連携（相互ラウンド、合同カンファレンス）
ス 抗菌薬適正使用の推進
セ 抗菌薬適正使用マニュアルの作成 -
(3) 各部署における感染対策担当者
各部署に、部署の所属長が選出した感染対策担当者を置く。
感染対策担当者は、感染防止策について直接当該医療スタッフに指示を行うとともに、以下の業務を担当し、感染症センターと現場との連絡調整を任務とする。
ア 担当部署における感染症発生状況を把握し、必要に応じて感染症センターに報告
イ 感染症発生状況により医療、看護処置が適正であるか否かの監査
ウ 必要に応じて、医療、看護処置上の改善点を洗い出し、現場での指導
エ 改善策の効果の評価
オ ハイリスク状態の患者に対して細菌検査の徹底を促進
カ 担当部署職員に対し、院内感染防止策の周知、及び啓蒙啓発活動を実施
キ 委員会での決定事項を担当部署に周知させ、その実行状況をチェック
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(1) 感染対策委員会
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3. 院内感染対策のための従事者に対する研修に関する基本方針
- (1) 職員全員の感染防止対策に対する意識啓蒙と安全な医療を提供するための知識・技能習得、チーム医療の一員としての意識の向上、徹底を図るために、年2回以上院内感染防止に関する研修を計画的に実施する。
- (2) 職員研修は、当センターにおけるサーベイランスの分析と対策、院内感染や感染症患者の集団発生（アウトブレイク）に関する文献などを勘案し、感染対策委員会で企画する。
- (3) 新規採用職員や臨床研修医等を含むすべての職員に対し研修を実施し、当センターの院内感染防止に関する基本的な考え方や指針の周知徹底を図るとともに、マニュアル等を配布する。
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4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
- (1) 細菌検査室より薬剤耐性菌又は即時対応が必要な微生物（結核など）を検出した場合は診療部門及び感染症センターに、患者又は職員において結核、水痘・播種性帯状疱疹、麻疹、風疹、流行性耳下腺炎、流行性角結膜炎、インフルエンザ、ノロウイルス等の感染症発症者（疑いを含む）を認めた場合は発生部署より感染症センターに、迅速に伝達する。
- (2) 院内感染発生時及び発生が疑われるときは、感染症センターから感染対策委員長に報告するとともに状況に応じて，感染対策委員長は病院長、病院幹部、医療安全管理者に報告する。
- (3) 医療法（昭和23年法律第205号）及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成10年法律第114号、平成26年一部改正）の規定を遵守し、感染症の発生に関して規定された届出を適切に行う。その他の院内感染発生を疑う事例がある場合には、保健所等の行政機関に適時相談し、技術的支援を得るよう努める。
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5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針
- (1) 耐性菌及び即時対応が必要な微生物が発生した場合は、検出時の対応フローに従い、細菌検査室より主治医、感染対策推進者及び感染症センター長に報告する。
- (2) 院内感染が発生した場合は、医師、看護師等が連携を取り、患者への影響を最小限にとどめるよう治療に最善を尽くす。
- (3) 感染対策委員長は、集団発生（アウトブレイク）や感染経路の同定が困難な場合や重症感染症が発生した場合、臨時の感染対策委員会を開き、感染症に対する治療及び原因の究明と集団発生（アウトブレイク）の対応等について審議する。
- (4) 院内感染の公表
- ア 集団発生（アウトブレイク）時
同時期、同一部署より交差感染が疑われる院内感染が発生した場合は、原則として公表する。 - イ 重症感染症
原疾患の悪化とは異なり、院内感染により患者の全身状態が著しく悪化し、治癒及び回復困難であると判断されたときは、原則として公表する。 - ウ 公表に際しては、事前に本人及び家族の意思を確認し、同意を得るとともに、患者・家族を含む当事者のプライバシーの保持に努め、個人が特定されないように十分に配慮する。
- ア 集団発生（アウトブレイク）時
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6. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
本指針は、大阪国際がんセンターホームページにて公開する。 -
7. その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
- (1) 職員は、医療関連感染を防止するため、ワクチン接種を積極的に受ける。また、日頃から自身の健康管理を十分に行い、感染症罹患時又はその疑いのある場合は速やかに所属長及び感染症センターに報告する。
- (2) 針刺し・切創・粘膜曝露を受けた職員は、所属長を介して、人事グループ担当者、感染症センターに連絡を行い、医師の診察を受ける。
感染対策委員会
