胃外科グループ

「胃がんセンター」開設しました

胃がんは、男性では第2位、女性では第5位（2017年）で、日本人に多いがんです。また、胃がんの死亡率は男性第2位、女性第5位（2018年）であり、依然として死亡率が高いがんです。また、近年は、医療機器・技術の発達、新規化学療法（抗がん剤）の登場、放射線治療など、集学的な治療が非常に重要となっております。
当院では、2022年4月より、「胃がんセンター」を開設し、消化器外科・消化管内科・放射線科、病理診断科、リハビリ部門、栄養部門、看護部門、薬剤部門など、これまで以上に多職種間で患者さんに関わり、より多角的な視点で検査・診断・治療をサポートできるように目指して参ります。

第101回成人病公開講座　「がんロボット手術 ～がんロボット手術センター新設～」

1. 胃がんについて

胃がんは、胃の内側の粘膜に発生するがんです。がんは、徐々に胃の内側から外側（粘膜側から漿膜側）に向かって広がっていき、それに伴って転移しやすくなります。このがんの外方向への進展は、深達度（図１）と呼ばれております。早期胃がんは、粘膜内あるいは粘膜下層にとどまるがんを指し、進行胃がんは、筋層を越えて広がっているものを指します。さらに進行すると隣接する臓器（結腸や膵臓など）にも浸潤していきます。
胃がんの転移には、「リンパ行性転移」、「血行性転移」、「腹膜播種性転移」があります（図２）。リンパ行性転移は、がん細胞がリンパ液の流れに乗ってリンパ節で増殖します。血行性転移は血液の流れに乗って、肝臓（肝転移）や肺（肺転移）や骨（骨転移）など、血液のながれるところすべてに可能性があります。がんが深く進行し胃壁を貫く程度までになると、腹腔内にがん細胞がこぼれてそこで大きくなることがあります。腹膜播種性転移と呼ばれ、進行がん術後の再発で最も多いと言われております。
胃癌の進行度（Stage）は、上記の胃壁深達度（T因子）、リンパ節転移（N因子）、遠隔転移（M因子）から構成されるTNM分類によって決定されます。（表１）

図１．胃壁深達度（T1～T4）

図２．胃がんと転移様式

 

表１. 進行度分類（Stage）＜胃癌取り扱い規約第15版＞

■臨床分類

	M0		M1
	N0	N(+)	Any N
T1(M, SM), T2(MP)	I	IIA	IVB
T3(SS), T4a(SE)	IIB	III
T4b(SI)	IVA

■病理分類

	M0					M1
	N0	N1	N2	N3a	N3b	Any N
T1a(M), T1b(SM)	IA	IB	IIA	IIB	IIIB	IV
T2(MP)	IB	IIA	IIB	IIIA	IIIB
T3(SS)	IIA	IIB	IIIA	IIIB	IIIC
T4a(SE)	IIB	IIIA	IIIA	IIIB	IIIC
T4b(SI)	IIIA	IIIB	IIIB	IIIC	IIIC

2. 胃がん術式

手術の術式は、胃がんが胃のどこに存在するかによって決まります。通常、がんの占拠領域の切除とともに決まった範囲の周辺リンパ節も取り除きます（リンパ節郭清）。
胃切除術では、食物の通り道を作り直す（消化管再建）必要が生じます。以下に、胃がんに対する代表的な術式および消化管再建法を示します。術中所見により、術式や再建方法の変更や試験開腹術・バイパス術への変更があり得ます。

●幽門側胃切除術

幽門側胃切除術

ビルロートI法再建

ルーワイ再建

●噴門側胃切除術

噴門側胃切除術

食道残胃吻合法

ダブルトラクト法再建

●胃全摘術

胃全摘術

ルーワイ再建

3. 当院における術式別在院日数

胃がんに対する治療は、化学療法や放射線療法が発展した今日においても、リンパ節郭清を伴った外科的手術が唯一の根治的治療とされております。（一部の早期胃がんには、内科的切除も施行されております）
また、化学療法による腫瘍の縮小を図った後、手術を行うことで、良好な成績が得られることもあり、患者さん個々に応じた治療を行っております。
当センターは、国内でも有数の胃がん手術件数を有しており、豊富な実績と経験に基づき、患者さんに安心して治療に臨んでいただけるように努めております。
日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）の参加施設でもあり、胃がん治療の確立と進歩を目的として様々な研究活動も行っております。
他院で治療困難あるいは切除不能と診断された患者さんも、一度当科へお問い合わせください。

4. 化学療法

• A.術前化学療法
  他臓器への浸潤や多数のリンパ節転移が疑われる高度進行胃癌に対しては、治癒切除ができない可能性や、仮に治癒切除ができたとしても高率に再発する可能性があります。そのため、術前に腫瘍縮小を目的とした化学療法を行うことがあります。また、近年の化学療法の進歩により、当初は切除不能と診断された進行胃癌が切除可能となることもあり、このような患者さんに対しては、手術と化学療法を併用した集学的治療を行っています。

• B.補助化学療法
  治癒切除の結果、Stage II、III(一部を除く)と診断された患者さんに対しては、微小遺残腫瘍による再発予防を目的とした補助化学療法を推奨しています。1年間のS-1内服、DS療法(1年間のS-1内服に加え、6か月間のドセタキセルの点滴)、SOX療法(1年間のS-1内服に加え、6ヶ月間のオキサリプラチンの点滴)などの方法があり、進行度や患者さんの状態に応じて検討します。

• C.再発転移
  切除不能進行胃癌や術後再発に対しては、化学療法が標準治療となります。現時点では、化学療法による完全治癒は困難であり、癌の進行に伴う臨床症状発現時期の遅延および生存期間の延長が目的となりますが、近年では新たな治療薬の開発などにより、その治療成績は徐々に向上しています。
  また、当科ではゲノム医療(※)や臨床試験、治験などにも積極的に参加することで、最後まであきらめない最善の治療を全ての患者さんに提供しています。

ゲノム医療：がんは遺伝子の変異によって発生するとされていますが、同じ胃癌でもその原因はさまざまです。原因となる遺伝子の変異を調べることにより、その人に最も効果があり、副作用の少ない治療を行おうという試みがゲノム医療です。ただし、まだすべての患者さんが適応となるわけではなく、詳細については担当医とご相談ください。

5. 治療実績

A. 手術件数の推移

＊L/RG：腹腔鏡/ロボット胃切除、OG：開腹胃切除

B. 手術成績

＊StageIVは、CY1で胃切除施行症例

5年 全生存率(%)

I	II	III	IV
97.1	88.3	54.4	52.0

6. 当院の特長 ～センター独自の取り組み～

A. ロボット支援手術

ダヴィンチ・サージカルシステム（Intuitive Surgical社、以下、ダヴィンチ）は、内視鏡下手術支援ロボットのことです。ロボットといっても、ロボットが単独で手術を行うわけではなく、患者さんの身体にあけた小さな穴から内視鏡や手術器具をロボットのアームに取り付けて、術者が専用の操作ボックス内で内視鏡画像を見ながら行うロボット“支援”手術です。2018年4月より保険収載され、通常手術と同様に行えるようになりました。
ロボット支援手術の利点として、鉗子の関節機能や手振れ防止機能によって、鉗子を術者の手指のように操作でき、より精微な手術が可能になります。また、3次元の画像により、リアルな立体視と拡大視を行うことができます。これらの利点を生かすことで、術後の合併症を軽減することができ、難易度の高い手術でも安全かつ低侵襲に行うことができます。
当科では、最新機種のダヴィンチXiを導入し、計2台体制で手術を行っております。
週3回と十分なロボット手術枠がありますので、手術予定は、通常の手術と変わりありません。
さらに、当科では、臍に約2-3cm程度の1か所のみの傷で行う単孔式ロボット支援下の胃癌手術も積極的に行っております。単孔式は、通常の腹腔鏡下手術に比べ、創が1か所のみであるため、術後疼痛の軽減や整容面においてもメリットがあると考えられております。

B. 単孔式腹腔鏡手術

当科では、患者さんの負担を最小限にするために、低侵襲手術である腹腔鏡下手術を標準的に行っております。臍部に約2-3cm、腹部に約1-2cm程度の小穴を数か所あけて、そこから専用の細長い鉗子を用いて手術を行います。
腹腔鏡下手術の利点は、①傷が小さく、痛みが少ない、②術中の出血が少ない、③腸管などの他臓器へ与える侵襲が少ない、④術後早期に回復し、入院期間が短く（術後5-7日目退院）、早い社会復帰が可能なことです。また、フルハイビジョンカメラや3Dカメラを用いることで、拡大視された視野の下、さらに繊細で、正確な手術を行うことができ、より安全かつ確実な手術を行うことができます。
当科では、さらに臍創部1か所のみで行う単孔式手術も行っております。術後の創部痛の軽減や美容面でのメリットがあります。ご希望や適応に関しては、ご相談ください。

C. 食道胃接合部がん

胃と食道の境目付近に出来るがんを食道胃接合部癌といいます。消化器内視鏡検査・治療の発達やピロリ菌除菌の効果により胃がんの発生率は徐々に低下傾向にある一方、食道胃接合部がんの発生頻度は少しずつ増えてきていると言われております。従来この領域に生じたがんは、胃をすべて切除する胃全摘を行うことも少なくありませんでした。しかし、近年の研究の結果、必要とされるリンパ節郭清（リンパ節切除）の範囲の個別化もなされるようになりました。そのような流れの中で、術後の機能温存の観点からできる限り胃を残す噴門側胃切除に下部食道合併切除を行うことも可能と考えられるようになってきました。
一方、食道胃接合部がんの手術では術後の消化管再建・吻合が胸腔の中で行われることが多く、飲食したものが食道に流れ込むことで発生する逆流性食道炎がしばしばみられることが報告され、術後のQOL（生活の質）の低下を引き起こしてしまうことがあります。そこで当科では、強力な逆流防止機能を付与するような再建術式を取り入れながら、がんの根治性を担保しつつも、術後の影響を可能な限り少なくする取り組みを進めています。当院にて開発したTSF法（Tri single-flap）によって、術後の機能温存を担保しつつ、さらに簡便に手術を行うことが可能です。
また、最近ではより進行し、食道へ浸潤した食道胃接合部癌に対応するため、食道癌や肺癌の手術で頻用される胸腔鏡操作を併用することで、より安全・確実に上記の手技が出来るように治療方法を日々進歩させています。

D. ICG蛍光法によるナビゲーション手術

インドシアニングリーン（以下ICG）と呼ばれる色素を用いて、腹腔鏡下でのICG蛍光観察を行う、ナビゲーション手術を行っています。ICG蛍光観察により、手術中に腫瘍の位置や広がりおよびそのリンパ流をリアルタイムに確認することができます。このことによって、胃の切除範囲と的確なリンパ節郭清範囲を決定しています。機能温存、個別化縮小手術への応用が期待されている分野です。手術前日に上部消化管内視鏡検査で腫瘍周囲にクリッピングとともにICGを注入します。

＜通常モード＞

＜ICG蛍光モード＞

E. 腹腔内化学療法（IP:intraperitoneal chemotherapy）

腹膜播種を伴う胃がんは、化学療法、放射線療法、緩和手術や対症療法が推奨されています。しかしながら、その治療成績はまだ満足できるものとは言えません。腹膜播種に対し、化学療法の効果が得られにくい理由の一つとして、内服あるいは点滴投与した薬剤が腹膜播種病変に届きにくいことが挙げられます。
そこで考案されたのが、腹腔内化学療法(IP: intraperitoneal chemotherapy)です。この治療では、下腹部に500円玉大のポートと呼ばれる金属を留置し、そこから腹腔内へ抗がん剤を直接注入することになります。これにより、内服や点滴と比べてより高い濃度の抗がん剤を腫瘍に投与することができ、腹膜播種に対する効果が期待されています。しかし、現在抗がん剤の腹腔内投与は保険適応となっていないものが多いため、当科では先進医療としてS-1/シスプラチンとパクリタキセルの腹腔内投与を併用する治療を行っています。

F. 腹腔鏡・内視鏡合同手術（LECS）

外科医と内科医が合同で手術を行う手術です。つまり、外科医が腹腔鏡で消化管の外側から、内科医が内視鏡で消化管の内側から腫瘍を切除することで、必要最小限の消化管切除で腫瘍を摘出する術式です。胃や十二指腸の粘膜下腫瘍（GIST：Gastrointestinal Stromal Tumorなど）やリンパ節郭清の不要な癌に対して行います。例えば、噴門近傍や十二指腸に病変があった場合、腹腔鏡・内視鏡合同手術（LECS： Laparoscopy and Endoscopy Cooperative Surgery）を行うことで、噴門側胃切除や膵頭十二指腸切除などの負担の大きい手術を回避し、局所切除が可能となることがあります。

G. 術後疼痛軽減にむけた積極的な取り組み

外科手術後の疼痛は、患者さんにとってとても辛いものであり、それによって活動が制限されることが多いです。一方で、活動量の低下（ベッドで寝たりして過ごす時間が長くなること）によって、足腰を中心とした骨格筋量の低下や嚥下機能の低下、腸蠕動不良などの全身の機能低下をもたらすことが指摘されており、術後はできるだけ早期から運動を開始することが望ましいとされております。
そこで、われわれは、通常の術後麻酔管理による薬剤に加え、定期的な鎮痛薬の投与により術後疼痛の軽減を図る取り組みをしております。そうすることで、少しでも術後の患者さんの苦痛を和らげ、運動を促進し、早期社会復帰へ繋げていけるようなサポートに努めております。また周術期は理学療法士などを中心としたリハビリも積極的に介入を行っております。

7. 研究業績

1. Randomized controlled trial of adjuvant chemotherapy with fluoropyrimidines versus surgery alone for gastric cancer. Anticancer Res. 2017;37(6):3061-3067
「フッ化ピリミジンによる術後化学療法vs手術単独のランダム化比較試験」

2. Multiple therapeutic peptide vaccines for patients with advanced gastric cancer. Int J Oncol. 2017;50(5):1655-1662
「進行胃癌に対するペプチドワクチンの臨床試験」

3. Metastatic Gastric Cancer From Mixed Acinar-endocrine Carcinoma Of The Pancreas. Surg Case Rep. 2017;3(1):51.
「膵癌の混合腺房内分泌細胞癌由来の転移性胃癌」

4. A modified efficient purse-string stapling technique (mEST) that uses a new metal rod for intracorporeal esophagojejunostomy in laparoscopic total gastrectomy. Transl Gastroenterol Hepatology. 2017;21;2:61.
「腹腔鏡下胃全摘術の体腔内食道空腸吻合における新たな金属製ロッドを用いた効率的な巾着吻合」

5. Clinical Outcomes of Gastric Cancer Patients Who Underwent Proximal or Total Gastrectomy: A Propensity Score-Matched Analysis. World J Surg. 2018;42(5):1477-1484.
「噴門側胃切除あるいは胃全摘術後の胃癌患者の臨床アウトカム」

6. A novel liver retraction method in laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. 2019;33(6):1828-1836.
「胃癌に対する腹腔鏡下胃切除時の肝圧排法」

7. The Feasibility and Safety of Preoperative Fluorescence Marking with Indocyanine Green (ICG) in Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer. J Gastrointest Surg. 2019;23(3):468-476.
「胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術におけるICGを用いた術前蛍光マーキングの実行可能性と安全性」

8. Feasibility and Safety of a Novel Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery Technique for Superficial Duodenal Tumor Resection: How I Do It. 2019;23(10):2068-2074.
「表在性十二指腸腫瘍切除における腹腔鏡・内視鏡合同手術の実行可能性と安全性」

9. The Safety and Feasibility of Single-Port Laparoscopic Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer. J Gastrointest Surg. 2019;23(7):1329-1339.
「進行胃癌に対する単孔式腹腔鏡下胃切除時の安全性と実行可能性」

10. Sarcopenia is associated with impaired overall survival after gastrectomy for elderly gastric cancer. 2019 Aug;39(8):4297-4303.
「高齢者胃癌患者に対する胃切除後の全生存期間とサルコペニアの関連」

11. Comparison of the intracorporeal triangular and delta-shaped anastomotic techniques in totally laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: an analysis with propensity score matching. Surg Endosc. 2020;34(6):2445-2453.
「胃癌に対する完全鏡視下幽門側胃切除の体腔内三角吻合とデルタ吻合の比較：プロペンシティスコアマッチング解析」

12. A case of esophagojejunal varices rupture after proximal gastrectomy with double-tract reconstruction. Surg Case Rep. 2020;9;6(1):12.
「噴門側胃切除およびダブルトラクト再建後の食道空腸静脈瘤破裂」

13. A Novel Valvuloplastic Esophagogastrostomy Technique for Laparoscopic Transhiatal Lower Esophagectomy and Proximal Gastrectomy for Siewert Type II Esophagogastric Junction Carcinoma-the Tri Double-Flap Hybrid Method. J Gastrointest Surg. 2021;25(1):16-27.
「SiewertタイプII食道胃接合部癌に対する腹腔鏡下経裂孔的下部食道切除および噴門側胃切除の逆流防止機能付き食道残胃吻合法―Tri Double-Flap Hybrid Method」

14. Minimally invasive surgery is feasible after preoperative chemotherapy for stage IV gastric cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2020;29;4(4):396-404.
「ステージIV胃癌に対する術前化学療法後の低侵襲手術の実現可能性」

15. A Randomized Controlled Trial of Single-port Versus Multi-port Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer. Surg Endsc. 2020; Sep 4. doi: 10.1007/s00464-020-07955-0. Online ahead of print.
「胃癌に対する単孔式vs多孔式腹腔鏡下幽門側胃切除のランダム化比較試験」

16. Clinical importance of carcinoembryonic antigen messenger RNA level in peritoneal lavage fluids measured by transcription–reverse transcription concerted reaction for advanced gastric cancer in laparoscopic surgery. Surg Endsc. 2021;May 17. doi: 10.1007/s00464-021-08539-2. Online ahead of print.
「進行胃癌に対する腹腔鏡下手術における腹水中CEAのmRNA値の臨床的重要性」

17. Comparison of robotic gastrectomy and laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a propensity score-matched analysis. Surg Endosc. 2022 Feb 28.doi: 10.1007/s00464-022-09125-w. Online ahead of print.
「ロボット支援下胃切除と腹腔鏡下胃切除の比較：プロペンシティスコアマッチング解析」

18. Robotic total gastrectomy with thrombectomy and portal vein reconstruction for gastric cancer and portal vein tumor thrombus. World J Surg Oncol. 2022 Feb 16;20(1):36. doi: 10.1186/s12957-022-02502-8.
「門脈腫瘍栓を伴う胃癌に対するロボット支援下胃切除＋門脈腫瘍摘出術＋門脈再建」

19. The DOLFIN method: a novel laparoscopic Billroth-I gastroduodenostomy for gastric cancer with duodenal invasion. Langenbecks Arch Surg. 2022 Nov;407(7):3147-3152. doi: 10.1007/s00423-022-02669-4.
「DOLFINメソッド：十二指腸浸潤を伴う胃癌に対する新しい腹腔鏡下 Billroth-I 胃十二指腸吻合術」

20. Laparoscopic Proximal Gastrectomy with Novel Valvuloplastic Esophagogastrostomy vs. Laparoscopic Total Gastrectomy for Stage I Gastric Cancer: a Propensity Score Matching Analysis. J Gastrointest Surg. 2022 Oct;26(10):2041-2049. doi: 10.1007/s11605-022-05404-y.
「ステージ I の胃癌に対する新しい弁形成性食道胃瘻造設術による腹腔鏡下近位胃切除術と腹腔鏡下全胃切除術：傾向スコア マッチング分析」

21. Safety and efficacy of preoperative indocyanine green fluorescence marking in laparoscopic gastrectomy for proximal gastric and esophagogastric junction adenocarcinoma (ICG MAP study). Langenbecks Arch Surg. 2022 Dec;407(8):3387-3396. doi: 10.1007/s00423-022-02680-9.
「近位胃および食道胃接合部腺癌に対する腹腔鏡下胃切除術における術前インドシアニングリーン蛍光マーキングの安全性と有効性 (ICG MAP 研究)。」