食道外科

1. 食道癌手術について

食道癌はできる場所にかかわらず早い段階からリンパ節転移をおこします。転移するリンパ節の部位は頚部から腹部まで広範囲にわたります。（図１で赤く示しているリンパ節は転移頻度の高いリンパ節です。）通常、胸部食道癌に対する手術では、胸部食道と腹部食道を切除（亜全摘）し、頸部から胸部・腹部に至るリンパ節を切除します（3領域リンパ節郭清）。食道を切除した後は、胃を細長い状態にし（胃管）、頸部まで引き上げてつなぎ合わせを行います。

2. 当院の食道癌手術件数

手術件数は増加傾向にあり、全国でもトップクラスの件数の食道癌手術を行っております。

3. 治療成績

当院で2010年～2015年に食道癌に対し手術を受けられた患者さんで、標準的治療が実施できた方の治療成績（生存率）（図2、表1）です。

4. 早期退院に向けた取り組み

5. 低侵襲手術への取り組み

当院では、低侵襲化のため胸腔鏡手術を積極的に行い年々増加傾向にあります（図3）。現在では、胸腔鏡、腹腔鏡補助下での手術を原則第一選択としております。 従来の開胸・開腹手術と比較して創が小さく（図4, 5）、術後の疼痛を軽減させ、早期離床がしやすくなり、褥瘡、深部静脈血栓、呼吸器合併症、せん妄などを予防します。特に呼吸器合併症においては早期離床することで、横隔膜が下がり肺胞でのガス交換が促進され無気肺を予防し、さらに離床により痰が移動することで排出が促され肺炎を予防します。（図6）。

6.T4b他臓器浸潤食道癌に対する当院の取り組み

食道は縦隔という胸の中でも狭いところに存在している特徴上、簡単に周囲の臓器に浸潤します。周囲の臓器の中でも、気管や気管支、大動脈などに食道癌が浸潤した場合は、一般的には手術で切除することができないとされ、手術以外の治療（化学放射線療法など）がされています。ただ、T4b他臓器浸潤食道癌に対する化学放射線療法の治療成績は不良であることが知られています。
当院は、以前より放射線治療や化学療法を組み合わせて行い、がんが縮小して手術ができるようになれば、手術を希望される方には積極的に手術をおこなってきました。図8は、放射線治療や化学療法によって、食道癌が縮小し根治切除ができた方の画像です。

7. 周術期の栄養管理とリハビリ

1) サルコペニアについて

サルコペニアとは加齢や疾患によって起こる筋肉量の減少、それに伴う筋力低下・身体機能の低下を指します。近年、食道癌手術においてこのサルコペニアが術後呼吸器合併症の発生や、長期的な予後の悪化に関係することが分かってきました。当院の研究でも当グループではサルコペニアに対処するため、栄養管理、リハビリにおいて様々な取り組みを行っております。

2) 手術前後のリハビリ・栄養介入

食道癌の治療前より管理栄養士、リハビリ療法士が介入し、患者さんの栄養状態、筋肉量・体力等の評価を行うとともに、術前よりリハビリを開始して肺炎等の合併症を予防し、筋力・体力を維持できる様なサポートをしています。
術後は早期からリハビリ・経管栄養を開始し、離床が可能になった患者さんにはリハビリ室でもリハビリを受けていただいております（図11、12）。
退院後の体重減少を防ぐために、必要に応じて経口栄養剤等のサポートを行います。外来診察時に定期的に体重や筋肉量の評価を行うとともに、管理栄養士による栄養指導を行い、患者さんの栄養状態の維持に努めています。

（図11）

（図12）

8. 術後合併症軽減のための当院の取り組み

食道癌手術の注意すべき術後合併症として、肺炎、縫合不全、反回神経麻痺が挙げられます。
当院では肺炎および縫合不全の軽減のために以下のような取り組みを行っています。

1) 肺炎予防のための術前術後シンバイオティクス投与

シンバイオティクスとはプロバイオティクスとプレバイオティクスを組み合わせたものです。シンバイオティクスでは、生きた有用菌であるプロバイオティクス（ビフィズス菌や乳酸菌など）と有用菌の栄養源であるプレバイオティクス（食物繊維やオリゴ糖）を同時に摂取することで腸内環境が改善され、健康に役立つことが期待されています。
我々が行った研究では、食道癌手術の術前・術後にシンバイオティクスを投与した患者さんでは、シンバイオティクスを投与しなかった患者さんに比べて、善玉菌（乳酸桿菌、ビフィズス菌）が有意に増加し（図13）、感染症起因菌（緑膿菌、大腸菌群）が有意に減少することがわかりました（図14）。
そしてシンバイオティクスを投与した患者さんにおいて肺炎などの感染性合併症を減少させることできました。

（図13）

（図14）

この結果をもとに当センターでは食道癌手術を受けられるすべての患者さんに肺炎等の感染性合併症の予防としてシンバイオティクスを投与しています(図15)。

（図15）

2) 縫合不全・吻合部狭窄予防のための食道・胃管吻合(カラード変法)

食道癌手術では、食道亜全摘後の再建術式は頸部での残食道・胃管吻合が標準術式となります。残食道・胃管吻合の方法にはいくつかの方法がありますが、縫合不全や吻合部狭窄がしばしば問題となります。当センターでは縫合不全・吻合部狭窄を予防する目的で、残食道・胃管吻合に自動縫合器（リニアステイプラー）を用いたカラード変法（図16）を導入しています。

（図16）

①

②

③

④

このカラード変法による吻合術式を導入後、内視鏡による拡張を要する吻合部狭窄は12.8%に減少しました。また2018年~2020年の過去３年間において、カラード変法による残食道・胃管吻合での縫合不全の発症率は1.8%まで減少しています（図17）。

（図17）

9. 食道癌治療成績を世界へ発信

食道外科チームは当センターでの食道癌に対する治療成績、研究結果を英文論文にまとめ、世界のトップジャーナルに投稿・掲載することで世界へ情報発信し続けています。

2022年

・Significance of dissection in each regional lymph-node station of esophageal cancer based on efficacy index and recurrence patterns after curative esophagectomy. Esophagus. 2022 Epub ahead of print.
「食道癌根治切除術 領域リンパ節の再発パターンについての報告」

・Long-term changes in bone mineral density in postoperative patients with esophageal cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2022 Epub ahead of print.
「食道癌術後患者の長期的な骨密度変化についての報告」

・Modified Collard technique is more effective than circular stapled for cervical esophagogastric anastomosis in prevention of anastomotic stricture: a propensity score-matched study. Diseases of the Esophagus. 2022 Epub ahead of print..
「食道胃管吻合におけるカラード法の有用性についての報告」

・Impact of preoperative skeletal muscle mass and physical performance on short-term and long-term postoperative outcomes in patients with esophageal cancer after esophagectomy. Ann Gastroenterol Surg 2022;6(5):623-632..
「食道癌術前筋肉量と身体機能が術後短期的、長期的予後に与える影響」

・Recurrence Pattern Comparing Preoperative Chemoradiotherapy and Preoperative Chemotherapy with Docetaxel plus 5-Fluorouracil and Cisplatin for Advanced Esophageal Cancer. Oncology. 2022;100(12):655-665.
「食道癌に対する術前化学放射線療法と化学療法(DCF)後の再発パターンの比較」

・Risk factors and long-term postoperative outcomes in patients with postoperative dysphagia after esophagectomy for esophageal cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2022;6(5):633-642.
「食道癌術後嚥下障害を伴う患者の長期成績についての報告」

・Salvage Surgery for Recurrent Disease after Definitive Chemoradiotherapy for Esophageal Squamous Cell Carcinoma. Ann Surg Oncol. 2022;29(9):5657-5665
「食道癌根治的化学放射線療法後再発に対するサルベージ手術の成績」

2021年

・Multicenter randomized phase 2 trial comparing CRT and DCF chemotherapy as initial induction therapy for subsequent conversion surgery in patients with clinical T4b esophageal cancer: short-term results. Ann Surg. 2021;274(6): e465-e472 「他臓器浸潤を伴う食道癌に対する初期治療: 化学放射線療法と化学療法(DCF)の短期成績比較」

・Clinical outcome of additional esophagectomy after endoscopic treatment for superficial esophageal cancer. Ann Surg Oncol. 2021;28(12):7230-7239. 「食道表在癌に対する内視鏡的治療後の外科的追加切除の成績」

・Prognostic implication of postoperative weight loss after esophagectomy for　esophageal squamous cell cancer. Ann Surg Oncol. 2021;28(1):184-193 「食道癌術後の体重減少が予後に与える影響」

・Clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on preservation of skeletal muscle in patients with esophageal cancer. Clin Nutr. 2021;40(6):4380-4385. 「食道癌術前化学療法中の経腸栄養が骨格筋量の維持に与える影響」

・Predictive value of preoperative echocardiographic assessment for postoperative atrial fibrillation after esophagectomy for esophageal cancer. Esophagus. 2021;18(3):496-503. 「食道癌術前心エコー評価による術後不整脈発生の予測」

2020年

・Long-term results of a randomized controlled trial comparing neoadjuvant ACF vs DCF followed by surgery for esophageal cancer (OGSG1003). Ann Gastroenterol Surg. 2020; 5(1): 75-82.
「食道癌に対する術前補助化学療法 ACF vs DCF の長期成績比較」

・Lymph node metastasis and recurrences from esophageal squamous cell carcinoma in patients with previous gastrectomy. Ann Surg Oncol. 2020; 27(13): 5312-5319.
「胃切除後の食道扁平上皮癌における腹部リンパ節再発・転移について」

・Randomized Comparison of Gastric Tube Reconstruction With and Without Duodenal Diversion Plus Roux-en-Y Anastomosis After Esophagectomy. Ann Surg. 2020; 272(1): 48-54.
「胃管ルーワイ再建術におけるランダム化比較試験」

・Impact of preoperative fecal short chain fatty acids on postoperative infectious complications in esophageal cancer patients. BMC Gastroenterol. 2020; 20(1): 74.
「食道癌術後の感染性合併症における術前の便中短鎖脂肪酸の影響について」

・Prognostic Impact of Postoperative Complications following Salvage Esophagectomy for Esophageal Cancer after Definitive Chemoradiotherapy. Oncology. 2020; 98(5): 280-288.
「根治的放射線化学療法後の食道癌に対するサルベージ手術後の合併症と予後との関係」

2019年

・Clinical impact of the location of lymph node metastases after neoadjuvant chemotherapy for middle and lower thoracic esophageal cancer. Ann Surg Oncol. 2019; 26(1): 200-208.
「胸部中下部食道癌に対する術前補助化学療法後のリンパ節転移部位の臨床的意義」

・Clinical feature of metastasis in superficial squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. Surgery. 2019; 166(6): 1033-1040.
「表在食道癌におけるリンパ節転移の頻度と予後」

・Clinical implications of conversion surgery after induction therapy for T4b thoracic esophageal squamous cell carcinoma. Ann Surg Oncol. 2019; 26(13): 4737-4743.
「cT4食道癌に対する導入療法後のコンバージョン手術の臨床的意義」

・Indocyanine green fluorescence imaging of the tracheal blood flow during esophagectomy. J Surg Res. 2019; 241: 1-7.
「ICG蛍光イメージを用いた気管血流の評価」

・Prognostic factors for esophageal squamous cell carcinoma treated with neoadjuvant docetaxel/cisplatin/5-fluorouracil (DCF) followed by surgery. Oncology. 2019;97(6):348-355.
「術前ドセタキセル＋シスプラチン＋5FU療法後の手術施行症例の予後因子につての検討」

・Prognostic Significance of Sarcopenia and Systemic Inflammatory Response in Patients With Esophageal Cancer. Anticancer Res. 2019; 39(1): 449-458.
「食道癌患者におけるサルコペニア、全身性炎症反応と予後について」

・Prophylactic Effect of Premedication with Intravenous Magnesium on Renal Dysfunction in Preoperative Cisplatin-Based Chemotherapy for Esophageal Cancer. Oncology. 2019; 97(6): 319-326.
「シスプラチンを用いた術前化学療法の腎機能障害に対するマグネシウム投与による予防効果」

2018年

・Comparison of the modified Collard and hand-sewn anastomosis for cervical esophagogastric anastomosis after esophagectomy in esophageal cancer patients: A propensity-score-matched analysis. Ann Gastroenterol Surg. 2018; 3(1): 104-113.
「食道胃管吻合の治療成績　カラード変法　vs　手縫い吻合」

・18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography / computed tomography for the prediction of survival in patients with advanced esophageal cancer who have undergone neoadjuvant chemotherapy. Mol Clin Oncol. 2018; 8(3): 434-440.
「進行食道癌に対する術前補助化学療法の効果判定ならびに予後予測因子としてPET-CTは有用である」

・The impact of pathological tumor regression and nodal status on survival and systemic disease in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for esophageal squamous cell carcinoma. Ann Surg Oncol. 2018; 25(8): 2409-2417.
「術前補助化学療法後の腫瘍縮小効果とリンパ節転移個数が予後に影響する」

・Skeletal Muscle Loss during Neoadjuvant Chemotherapy Is an Independent Risk Factor for Postoperative Infectious Complications in Patients with Advanced Esophageal Cancer. Oncology. 2018; 95(5): 281-287.
「術前補助化学療法中における骨格筋の減少は、術後の感染性合併症のリスク因子である」

・The Significance of SCC and CEA mRNA in the Pleural Cavity After Lymphadenectomy in Esophageal Cancer Patients who Underwent Preoperative Treatment. World J Surg. 2018; 42(3): 749-757.
「術前治療を受けた食道癌症例におけるリンパ節郭清後の胸膜腔のSCCとCEAｍRNAの意義について」

・Clinical usefulness of a perioperative bacteriological culture to treat patients with postoperative pneumonia after esophagectomy. Ann Gastroenterol Surg. 2018; 3(1): 57-64.
「食道癌術後の周術期細菌痰培養の臨床的有用性についての検討」