医療にかかる安全管理のための指針

今日、医療は非常に複雑化し医療技術、医療機器など多岐にわたる領域において高度な専門性が要求されるようになっている。これに伴い医療のあらゆる過程で種々の過誤やその他の危険性も高まっている。ますます高度化、複雑化する現在の医療はチーム医療として行われることから、医療従事者はチームの一員として自己の役割を認識し、他の従事者との十分な意思疎通のもとに医療を実践し、安全対策へ積極的かつ主体的に参加する必要がある。患者さまの安全を最優先に考え、その実現を目指す「安全文化」を醸成し、これを医療現場に定着させていくことが組織として求められている。また、「人間は間違いをおこす」ということを常に認識する必要がある。そのため、職員一人ひとりが自覚と責任を持ち、病院全体が包括的かつ組織的な安全管理体制をもって医療安全管理及びその推進を行っていくことが必要とされる。これらの目標を実現するために大阪国際がんセンターは、この指針を策定する。

医療安全管理体制

総長（管理者）は、医療安全管理責任者（副院長）を配置する。医療安全管理責任者は、医療安全管理部門、医療安全管理委員会、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者及び医療放射線安全管理責任者を統括する。医療安全に関する取り組みは、過去の事例を教訓とし全職員が情報を共有し、継続的に改善を行うことが重要である。医療安全管理部門は年度毎のインシデント及び医療事故や事例を分析し、医療安全推進のための対策を立案する。現状分析と実施した対策並びに目標や実施計画を定期的に医療安全管理委員会に報告するとともに、全職員への周知を図る。
また、総長は医療安全管理委員会から重大な事故の発生の報告を受けた場合には、当該診療の継続可否の検討を含めて適切な対応を行う。

医療安全研修

すべての職員が安全な医療の提供の重要性を認識・共有し、安全な医療を提供するための知識・技能習得、チーム医療を行う一員としての意識の向上、徹底を図るために、医療安全管理部門は医療安全研修会を年2 回以上計画的に実施し、医療安全管理に関する教育や啓発に努めるものとする。この研修は、当センターにおける医療事故報告書の分析と対策、医療事故・インシデントに関する文献などを勘案し、医療安全管理部門で企画する。研修内容には、インシデント報告システム、高難度新規医療技術等の導入プロセス、インフォームド・コンセントや診療記録の記載に関すること、監査委員会の指摘事項などを含める。また、安全で質の高い医療を提供するために必要な情報は定期的研修のみでなく、適宜、各部署及び職員へインフォメーションを送り周知徹底するものとする。

インシデント、医療事故、死亡事例の報告と対策体制

「人は間違いを起こす」ことを常に認識し、ヒューマンエラーを誘発しない環境やエラーを早期に検出できる体制およびインシデント等の根本的原因を究明してシステムの改善等を組織的に整備するよう努め、再発防止に向けて主体的に取り組めるように安全意識の向上を図る。インシデント等の把握・分析・評価は医療安全管理部門が中心となって行なう。医療安全管理部門は、その結果をもとに改善案について医療安全管理委員会に報告する。同委員会は医療安全管理部門の報告を受けて改善策を審議・策定し速やかにこれを実施する。また、これらの情報を早期に把握し迅速な対応を可能にする分析体制、連絡網の整備・改善に努めるものとする。
医療安全管理委員会が把握すべき重大事象を、患者さまへの影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象をＡ類型と定め、発生した場合には即時的かつ確実に把握し、全例で検証や対策を講じる。患者さまへの影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象をＢ類型と定め、発生の動向を把握し、疑義がある場合には検証や対策を講じる。患者さまへの影響度が比較的小さい事象であっても、回避可能性が高い事象については手順の見直しや職員教育等を行い、改善に努めるものとする。
なお、インシデント報告制度とは別に、院内で患者さまが死亡した場合には全例速やかに医療安全管理部門に報告する。
また、医療安全管理の適切な実施に疑義が生じた場合などの情報提供を受け付けるための内部通報窓口を設置する。

医療事故への適切な対応

当センターにおいて、患者さまに何らかの障がいが発生した場合には、まず現場の医療者が迅速かつ適切な対処を行い、救命や回復に全力を注ぐ。さらに、組織的な医療事故対応については、総長の指揮のもと、医療安全管理責任者、医療安全管理部門、医療安全管理委員会及び医療事故調査委員会を中心に、現場の職員とともに迅速に検討する。客観性と公正性を保ち、患者さまやその家族に十分な情報提供を行ない、さらには社会への説明責任を果たしていくものとする。
医療安全管理委員会は、医療安全管理部門から患者影響レベル３b以上の事故内容と検討結果の報告を受ける。また、4b以上に相当するものや、患者影響レベルは3b、４aであるが多数の患者さまに被害が及ぶなど社会的な影響や病院運営への影響が大きいと考えられる場合は、担当医療安全管理者及び所属長が、医療安全管理者あるいは医療安全管理副部門長に報告する。医療安全管理者は医療安全管理部門長、医療安全管理副部門長に事故内容を報告し、医療安全管理部門長は医療安全管理委員会並びに総長に報告する。
総長が国の医療事故調査制度の報告対象と判断した場合には医療事故調査・支援センターに報告し院内で医療事故調査を行う。

医療従事者と患者さまの情報共有

医療を受ける主体は患者さま本人であり、患者さまが求める医療を提供していかねばならない。患者さまにリスク情報を含む医療安全情報を十分提供することや、患者さまが納得して医療を受けられるようにわかりやすい説明や広報を行うために総長は、インフォームド・コンセントに係る責任者と診療録の管理に関する責任者を定め、それぞれにインフォームド・コンセントの実施状況の確認や診療録の記載内容を確認させる。患者さまの要望を真摯に受け止め、必要な情報を十分提供することにより、患者さまが医療従事者とともに情報を共有し、ともに医療を担う一員として積極的に医療に参加できる環境を作り上げる。

患者さまからの相談への対応

患者さまからの医療に関する相談、意見、苦情等に耳を傾け、迅速に対応し、病院機能の一層の改善、問題解決に積極的に活用していくものとする。
患者さまに納得のいく医療を提供する、あるいは患者さまからの相談等を医療に反映し、医療のリスク軽減と質の向上に役立てるため、患者総合相談室を設置する。
患者さま・ご家族と医療者の双方に寄り添い、説明と対話を醸成し、信頼関係を回復・維持するため、医療対話推進室を設置する。

高難度新規医療技術等を用いた医療の提供

高難度新規医療技術、未承認新規医薬品・医療機器および保険適応外の医療技術や医薬品・医療機器等を提供する際には、予めそれらを提供することの適否等を関係学会から示される基本的考え方やガイドラインなどを参考にそれぞれの担当部門及び評価委員会で決定する。

監査委員会

地方独立行政法人大阪府立病院機構理事長は、外部委員を含む監査委員会を設置し、医療安全管理体制を評価させ、必要に応じて、是正措置を勧告させる。

特定機能病院間相互のピアレビュー

総長は、年に一回以上、他の特定機能病院に職員を立ち入らせ、必要に応じて、医療に係る安全管理の改善のための技術的助言を行わせる。また総長は、年に一回以上、他の特定機能病院の管理者が行う職員の立ち入りを受け入れ、医療に係る安全管理の改善のための技術的助言を受け入れる。

医療安全管理マニュアルの作成・更新

大阪国際がんセンター「医療安全管理マニュアル」を作成、周知し、必要に応じて適宜見直しをしていくものとする。また、職員が常時携帯できるポケットマニュアルを作成、配布して、種々の緊急事態に迅速な対応が可能となるようにするとともにその内容も適宜更新していく。

医療安全管理に関する指針の公開

患者さまが安心して医療を受けられるように、当指針は、患者相談窓口やホームページにおいて患者さま等の閲覧を可能とする。