安全な医療への取り組み
＜ 医療安全管理部門員 ＞
インシデント報告
（令和5年度 2511件）
活動状況
１．「医療安全情報」を作成し院内に発信しています。（令和5年度）
２．各部署（約60名）の担当医療安全管理者が参加する会議で、M＆Mカンファレンス事例の検討を行っています。（抜粋）
M＆Mカンファレンスとは、治療後に発生した合併症や死亡した症例について、院内の関連部署が横断的に詳細に検討し、システムの改善を行うなど、次の症例にその経験を生かすための症例検討会です。
３．監査の実施状況
１）院内ラウンドの実施状況（令和5年度）
| ラウンド名 | 実施月 |
|---|---|
| 注射薬安全管理ラウンド(病棟) | 5月 |
| 部署間ピアレビュー | 7月 |
| 安全・感染・医療機器・施設合同ラウンド(酸素吸入加湿装置用水の運用状況について) | 7月 |
| 医療安全ラウンド(重点調査) | 9月 |
| 個人情報の管理に係る監査 | 12月 |
| 安全な輸血実施に係るラウンド | 2月 |
| 医療安全ラウンド（病棟） ・充電が必要な医療機器について ・救急カートの日常点検について など |
4月・6月・8月 9月・12月・2月 |
| 医療安全ラウンド（外来） ・充電が必要な医療機器について ・救急カートの日常点検について など |
5月・7月・10月 11月・1月・3月 |
２）各部署でのBLS研修の実施状況
各部署に於けるBLS研修の実施状況を確認しました。
合計81部署・947名の看護師や事務系職員の参加がありました。
４．事故の発生防止に係る第三者評価
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５．診療内容のモニタリング調査（令和5年度）
| 手術が施行された肺血栓塞栓症予防策の実施率 | 100% |
| 手術が施行された肺血栓塞栓症の院内発生率 | 0.02% |
| 高齢者(７５歳以上)における褥瘡対策の実施率 | 46.68% |
| 高齢者(７５歳以上)における褥瘡の院内発生率 | 0.72% |
| 入院患者の転倒・転落発生率 | 1.60% |
| 手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率 | 100% |
| 抗MRSA薬投与に対する薬物血中濃度を測定率 | VCM100% TEIC96.53% |
| 血液培養複数セット率 | 94.73% |
| 放射線診断 翌診療日までの読影率 | 80.12% |
| 放射線画像 1か月以内の所見の確認率 | 96.63% |
| 病理所見 1か月以内の所見の確認率 | 92.96% |
| 全手術4293件 | |
| 初回手術から48時間以内に行われた予定外の再手術 | 20件 |
| 術後３０日以内の死亡 | 7件 |
６．教育・研修
令和5年度 主な医療安全研修テーマ・対象・内容など
| 研修名（テーマ） | 対象 | 時期 | 参加者数 | 講師 |
|---|---|---|---|---|
| 新規採用者医療安全研修 | 新規採用 | 4月～3月 | 169 | 院内講師 |
| 復職者研修 | 復職者 | 4月～3月 | 25 | 院内講師 |
| 担当医療安全管理者研修 | 担当医療安全管理者 | 4月7日～9月30日 | 53 | 医療安全管理部門 |
| BLS研修 | 全職員 | 5月17日～2月1日 | 947 | 院内講師 |
| 新規採用職員研修（BLS） | 看護師 | 6月5日 | 89 | 院内講師 |
| ICLS研修会（第15回） | 全職員 | 6月17日 | 34 | 院内講師 |
| RRSの概要・2022年度RRS実績報告 | 全職員 | 8月7日～9月7日 9月1日～9月23日 |
745 | 院内講師 |
| 第1回医療安全研修会 | 全職員 | 6月30日～8月9日 | 1319 | 院内外講師 |
| ICLS研修会（第16回） | 全職員 | 10月21日 | 32 | 院内講師 |
| 医療コンフリクト・マネジメント研修 | 医療職 | 10月23日 | 6（上限） | 院外講師 |
| 第２回医療安全研修会 | 全職員 | 11月13日～ 12月15日 |
1343 | 院内講師 |
| 医薬品安全研修会 | 全職員 | 11月13日～ 1月12日 |
1343 | 院内講師 |
| イエローコールシミュレーション | 病棟職員 | 3月6日 | 16 | 医療安全管理部門 |
| ICLS研修会（第17回） | 全職員 | 3月9日 | 34 | 院内講師 |
| 人工呼吸器・心電図モニター取扱い等説明会 | 医療職 | 4月～3月 | 572 | 院内講師 |
